Article N°19

Pour sa thèse de doctorat, un jeune médecin français a choisi de montrer comment la Haute Autorité de Santé émet des recommandations très peu recommandables en matière de prescription de médicaments. Trois exemples de pathologies à l’appui (Alzheimer, diabète gras et polyarthrite), son travail démontre
que les guides officiels de pratique clinique desservent les patients et la sécu au seul profit
des labos pharmaceutiques.

La Haute Autorité de Santé (HAS) est depuis longtemps dans le collimateur du Formindep, une association française qui milite « pour une formation et une information médicales indépendantes ». A la suite d’un recours déposé par le Formindep, le Conseil d’État a demandé l’abrogation de la recommandation de la HAS sur le diabète au printemps dernier, ce qui a entraîné le retrait de la recommandation sur la maladie d’Alzheimer, également attaquée par l’association. Fin septembre, la HAS a également abrogé « spontanément »(1) six autres recommandations susceptibles d’être attaquées pour partialité de leurs experts (2) , et non des moindres : dépression, prévention vasculaire, hypertension, polyarthrite… Cet été, en France, nouvelle attaque contre la HAS : un jeune étudiant en médecine a soutenu une thèse(3) sur les textes de référence émis par la Haute Autorité de Santé. Le charentais Louis-Adrien Delarue a obtenu le grade de Docteur en juillet dernier, sous condition de… gommer les noms des médecins jouant un rôle clef dans l’élaboration des Recommandations pour la Pratique Clinique qu’il aborde dans son mémoire. Ce que pointe le jeune thésard, c’est la faillite de tout un système de politique sanitaire, via des individus éminents aux conflits d’intérêt évidents, débouchant sur un cortège de dommages collatéraux en matière d’effets indésirables mais aussi de déficit public. La thèse détaille quatre Recommandations, pour déterminer si oui ou non, elles sont en conformité avec les connaissances de la science médicale. Le mémoire démontre que de nombreux professeurs ont des liens réguliers avec les laboratoires commercialisant les médicaments étudiés dans leur groupe de travail. Louis-Adrien Delarue soutient que Big Pharma influence de fait les recommandations de la HAS, par le biais d’un lobbying actif auprès de sa cible favorite, les « leaders d’opinions », dont font partie les experts publics. Consciemment ou non, ces derniers se montrent plus souvent complaisants avec certaines molécules lorsqu’ils les étudient aussi pour le compte des labos.

Alzheimer.

En France, près de 70% des 800 000 patients atteints par la maladie d’Alzheimer sont sous traitement spécifique (trois fois plus qu’au Royaume-Uni, où le rapport efficacité/coût de ces médicaments n’est pas reconnu). « Sur la forme, le guideline de la HAS est critiquable en ce sens que (…) les conclusions de l’argumentaire ne reflètent pas les données présentées dans le corps de texte de l’argumentaire », note le jeune médecin de 31 ans. « De plus, les propositions de la HAS ne font pas l’objet d’une graduation (recommandation de grade A, B ou C), ce qui empêche le lecteur d’identifier le niveau de preuve scientifique de chacune de ces propositions. Il n’y a, par ailleurs, aucun index bibliographique. Les preuves apportées ne sont donc pas vérifiables. Sur le fond, la HAS omet de parler des risques : troubles cardiaques et digestifs parfois sévères, mais également neurologiques (vertiges, tremblements, confusion, dépression…), sans compter de multiples interactions néfastes qui ont été rapportées avec d’autres molécules. « Les données de la science prouvent quant à elles une balance bénéfices-risques clairement défavorable pour ces médicaments. Deux études(4) de taille ont été oubliées (…). L’une comme l’autre étaient en défaveur du traitement médicamenteux. Pourquoi ces études n’ont-elles pas été abordées ? », questionne Louis-Adrien Delarue. La HAS ne livre pas d’analyse des coûts globaux de l’ensemble de ces traitements. Or un milliard d’euros ont été dépensés entre 2006 et 2009 selon les chiffres du SNIIR-AM(5) , soit une moyenne de 250 millions d’euros par an. Largement de quoi financer l’actuel plan Alzheimer 2008-2012 majoritairement consacré à la prise en charge de malades, et non aux médicaments. Sur les 17 membres du groupe de travail « Alzheimer » dont la déclaration publique d’intérêt est accessible (trois ont oublié cette obligation), neuf ont déclaré des liens d’intérêts et six d’entre eux ont des liens considérés comme « majeurs » selon les propres critères la HAS. Y compris, la présidente du groupe de travail, en tant que « conseiller scientifique » des quatre firmes concernées par les traitements de la maladie d’Alzheimer. Les règles élémentaires de gestion des conflits d’intérêts de la HAS sont donc clairement bafouées, puisque la HAS récuse, à la fonction de président du groupe de travail, tout professionnel ayant des liens majeurs avec les firmes pharmaceutiques concernées par les recommandations professionnelles.

Diabète gras

Même topo pour le diabète gras. Plus de deux ans après la diffusion du guide édité par la HAS pour le diabète de type 2, seules six déclarations publiques d’intérêts (DPI) étaient accessibles sur les 27 membres du groupe de travail. Cinq déclarations mettent en évidence des liens majeurs avec les firmes commercialisant des anti-diabétiques. Pour obtenir celle du président du groupe de travail, il a fallu une requête du Formindep en 2009 auprès de la HAS : elle a mis en évidence des liens majeurs avec l’ensemble des firmes commercialisant des antidiabétiques ! Là encore, Louis-Adrien Delarue constate que les recommandations de l’HAS pour le diabète de type 2 ne sont pas conformes aux études à haut niveau de preuve, avec les mêmes approximations, oublis ou conclusions hâtives dans l’argumentaire. Sur le diabète de type 2, qui concerne deux millions de personnes, « la pioglitazone et la rosiglitazone (cette dernière n’étant plus commercialisée depuis 2010 du fait des effets secondaires, ndlr) induisent des pathologies cardiaques graves (…) à l’inverse du but recherché dans la prévention des complications diabétiques ». Une contradiction de plus qui finit par coûter doublement cher, au patient et au contribuable. L’Assurance-Maladie aurait remboursé près d’un demi-milliard d’euros pour les glitazones sur la période 2002-2009. « Malgré les inquiétantes données cumulées depuis 2006 et le retrait de la rosiglitazone, aucune mise à jour de la Recommandation pour la Pratique Clinique n’a été réalisée entre 2006 et 2011 », s’inquiète le jeune docteur. « Primum non nocere » ! « D’abord ne pas nuire » ( Hippocrate).

Polyarthrite

Le scandale du Vioxx, retiré du marché mondial en 2004, a-t-il servi de leçon aux experts de l’HAS, en charge du guide sur la polyarthrite rhumatoïde ? Cet anti-inflammatoire appartient à la classe des coxibs qui doivent permettre d’atténuer les dégâts sur la muqueuse digestive. L’agence européenne du médicament (EMA) a conclu en avril 2004 que les données disponibles sur les coxibs n’ont pas montré d’avantage gastro-intestinal significatif. En avril 2005, l’EMA affirme clairement que « l’augmentation du risque d’effets indésirables cardiovasculaires est un effet de classe des inhibiteurs de la COX-2 (les coxibs, ndlr) ». Ces effets ont conduit au retrait du Vioxx, mais son cousin le Célébrex est toujours commercialisé en France. Un pays qui étend par ailleurs les autorisations : « Alors que ces molécules présentent des risques avérés, et malgré le scandale Vioxx, les recommandations de la HAS et les autorisations récentes de mise sur le marché de ces médicaments paraissent difficilement compréhensibles », note Louis-Adrien Delarue. Le président du groupe de travail « polyarthrite » de l’HAS ne partage visiblement pas cette analyse. Ses liens étroits avec l’industrie aurait-il contribué à lui forger une autre opinion ? Sa déclaration publique d’intérêt n’a été remplie qu’à la date du 7 juin 2011, quatre ans après la publication du guide. Il faut dire que la tâche était particulièrement rébarbative, vu le nombre de ses collaborations avec les laboratoires fabriquant des molécules antirhumatismales, dont ce professeur avait aussi la charge d’estimer l’utilité au titre d’expert public… En filigrane, la thèse repose sur une question de fond : la HAS, mérite-t-elle toujours son nom d’« organisme public indépendant d’expertise scientifique » ? Elle se montre davantage juge et partie. C’est en tout cas une agence à surveiller de près, autant que sa cousine l’Afssaps qui n’en est pas à son premier coup bas. Cette dernière a accordé, en novembre dernier, une promotion interne à la personne chargée d’évaluer le Médiator jusqu’à son retrait… Promotion tout de même dénoncée par des journalistes de plus en plus aguerris aux scandales sanitaires, puis refusée par le ministre la santé.

(1)« La Haute Autorité de Santé (…) a décidé d’appliquer ses règles actuelles de gestion des conflits d’intérêts des experts (…). Le 15 septembre, le Collège de la HAS a donc pris la décision difficile mais indispensable de suspendre ces six recommandations dans l’attente de leur actualisation rapide ». Communiqué de la HAS du 19 septembre 2011.
(2)« C’est cet «effet domino», initié par le Formindep, qui a également entraîné la réévaluation anticipée de l’efficacité des médicaments anti-alzheimer par la Commission de la Transparence, dans la perspective de la réécriture de la recommandation abrogée. Cette fois et contrairement à l’évaluation initiale de 2007, cette réévaluation s’est faite sur la base d’une expertise indépendante des firmes pharmaceutiques », explique le Formindep sur son site internet.
(3)On peut facilement consulter cette thèse en effectuant une recherche sur internet avec le nom de l’auteur.
(4)« L’une (l’étude AD2000) a été réalisée indépendamment des firmes pharmaceutiques et est la seule des études randomisées en double aveugle qui évalue un critère primaire clinique pertinent (le retard de l’institutionnalisation), et ce sur une durée prolongée (3 ans). L’autre est la synthèse méthodique publiée en 2005 dans le British Medical Journal ».
(5)Système National d’Informations Inter-Régimes de l’Assurance Maladie.

Journaliste indépendante , Pryska Ducoeurjoly a mené de nombreuses enquêtes dans le domaine de la santé. Elle est l’auteure du livre « La société toxique » (Editions Res Publica)